每天接單前花幾毛錢買的意外險，

出事后保險公司卻以“已有職業(yè)傷害保障”為由拒賠。

這筆錢到底該不該賠？

近日，漣源市人民法院審結

這樣一起人身保險合同糾紛案。

基本案情

2022年8月，美團眾包騎手李某在送餐途中騎行自行車時，不慎與一輛滑板車發(fā)生碰撞，導致尺骨、橈骨及脛骨等多處骨折，后經(jīng)鑒定構成九級傷殘。

事故發(fā)生后，李某的傷情被依法認定為《新就業(yè)形態(tài)就業(yè)人員職業(yè)傷害保障辦法（試行）》規(guī)定的“職業(yè)傷害”范圍，他因此獲得了職業(yè)傷害保障待遇，包括一次性傷殘補助金、醫(yī)療費等共計9萬余元。

然而，李某此前每日通過平臺投保了由大連某科技有限公司統(tǒng)一投保的《眾包騎手意外險》，保險金額為60萬元。當他向承保公司申請理賠時，卻遭到對方明確拒絕。

保險公司認為，李某已獲得職業(yè)傷害保障，屬于保單中“若被保險人符合職業(yè)傷害情形，保險人不承擔保險責任”的免責范圍，故不予賠付。

在多次協(xié)商無果后，李某將保險公司訴至法院，要求其支付意外傷殘保險金12萬元及鑒定費2730元。

法院判決

漣源法院經(jīng)審理后認為，盡管保單名義上的投保人是大連某科技有限公司，但保費實際由騎手每日支付，被保險人也是騎手本人，保險公司對此明知。因此，李某是實際的投保人和被保險人，保險公司不能以“名義投保人”為由規(guī)避對實際保障對象的責任。

其次，免責條款未盡提示說明義務，不產(chǎn)生效力。保單中“職業(yè)傷害不賠”的條款，屬于免除保險公司責任的格式條款。保險公司未能舉證證明已向騎手本人履行了明確的提示和說明義務，因此該條款對李某不產(chǎn)生法律約束力。

此外，職業(yè)傷害保障是政策性、托底性的社會保障，而商業(yè)意外險是市場化的風險分散方式，二者性質不同、功能互補，并非互相替代的關系。

最終，法院依法判決保險公司向李某支付保險金12萬元及鑒定費2730元。

法官提醒在此，法官提醒大家，投保時，請務必仔細閱讀合同，特別是關于保險責任、免責情形等重要條款。如遇“XX情況不賠”等免除保險公司責任的格式條款，有權要求對方予以明確說明。同時，注意保存好保費支付憑證、電子保單、溝通記錄等相關證據(jù)。一旦發(fā)生糾紛，這些是維護自身合法權益的重要依據(jù)。